ORL
Otologija
Otologija je del specialnosti ORL, ki se ukvarja z boleznimi ušesa. Uho v gorbem delimo na zunanje uho (uhelj in sluhovod), srednje uho (bobnič, slušne koščice, Evstahijeva cev) in notranje uho (polžek ter ravnotežni aparat). Otologija se tako ukvarja z vnetji, tumorji in prirojenimi nepravilnostmi ušesa, predvsem pa funkcionalnimi motnjami, ki nastanejo kot posledica le-teh – naglušnost in motnje ravnotežja.
Naglušnost je posledica motnje, ki se lahko pojavi kjerkoli na slušni poti, od sluhovoda pa vse do centra za sluh v možganih. Kadarkoli motnja nastane, ko zvok potuje preko sluhovoda, bobniča in slušnih koščic v polžka, govorimo o prevodni naglušnosti. Primeri takšne naglušnosti so npr. kronično vnetje ušesa, poškodovan bobnič, otoskleroza ali izlivno vnetje ušesa pri malih otrocih. Prevodno naglušnost lahko pogosto popravimo s kirurškim posegom. Kadar je motnja posledica delovanja samega polžka in prenosa zvočnega signala po slušnem živcu do možgan pa govorimo o zaznavni naglušnosti. Primeri takšne naglušnosti so npr. starostna naglušnost, prirojene naglušnosti, akustična travma ali Menierova bolezen. Takšne naglušnosti navadno rehabilitiramo s slušnim pripomočkom, v posebnih primerih pa se odločimo za vsaditev polževega vsadka. Zelo pogosto se sicer prevodna in zaznavna naglušnost prekrivata, v tem primeru govorimo o kombinirani naglušnosti.
Kadar se težave z vnetjem srednjega ušesa ponavljajo – bolečine, izcedek iz ušesa, slabši sluh, celo vrtoglavice – govorimo o kroničnem vnetju. Vzrok za to je navadno luknja v bobniču (perforacija) in vnetje v bobnični votlini. Takšna vnetja navadno umirimo s čiščenjem in antibiotičnimi kapljicami. Lahko gre tudi za nevarno obliko vnetja – holesteatom – kjer se koža sluhovoda vrašča v globino ušesa. Uho moramo nato natančno pregledati pod mikroskopom, izmeriti sluh, občasno tudi dopolniti pregled s posnetkom CT ali MR. Na podlagi preiskav in razgovorom z bolnikom se nato odločim ali pride v poštev operativno zdravljenje (timpanoplastika). Pristop je vedno individualen in mora upoštevati nujnost, smiselnost, pričakovan rezultat ter možne komplikacije takšnega posega.
Sluhovod je hrustančno-koščeni kanal, ki se začne v uhlju in sega do bobniča. Vsak med nami je že doživel težave, ki nastopijo, ko se sluhovod zamaši z ušesnim maslom – ceruminalni čep. Za bolečine, srbečico ter naglušost so lahko vzrok različna vnetja, ki jih povzročajo bakterije ali glivice. Težave pa so lahko tudi kronične, zaradi močno zoženih sluhovodov, ki jih povzročajo koščeni izrastki (eksostoze) ali zelo ozek hrustančni vhod.
Veliko večino težav s sluhovodom lahko rešimo že v ambulanti s čiščenjem (toaleta sluhovoda) ter naborom lokalnih terapij v obliki trakov, mazil ter zdravilnih kapljic. Občasno pa je v primeru kroničnih težav na mestu tudi kirurški poseg, katerega namen je razširiti sluhovod (meatoplastika ali kanaloplastika).
Ravnotežni sistem je zelo kompleksen sistem v katerem sodeluje pomemben del živčnega sistema. Informacije so sprejete iz ravnotežnega aparata v notranjem ušesu, iz oči v obliki vida, iz vratu o položaju glave ter sklepov o položaju telesa. Te informacije se nato združijo v možganskem deblu, obdelajo v malih možganih in preko številnih popravkov ter refleksov vzdržujejo občutek, ki ga zaznavamo subjektivno kot ravnotežje. Motnja na katerem koli od naštetih nivojev prinese težave z ravnotežjem, ki jih doživljamo kot vrtoglavico ali omotičnost.
Vrtoglavica je subjektiven občutek vrtenja prostora okoli nas oz. nas v prostoru. Omotičnost je subjektiven občutek slabega ravnotežja, nestabilnosti, “lahke glave” oz. pijanosti. Bolniki lahko navajajo tudi občutek temnenja pred očmi, kot da bodo izgubili zavest – t.i. predkolapsno stanje.
Naloga ORL specialista je, da s pomočjo natančnega pogovora, pregleda, serije nevroloških testov ter dodatnih preiskav odkrije na katerem nivoju nastaja ravnotežna motnja. Kadar je težava na nivoju ravnotežnega aparata v ušesu je zdravljenje v domeni ORL. Neredko pa je potrebna obravnava pri nevrologu, ortopedu ali okulistu.
Je specializirana oblika mikrokirurgije, katere cilj je zdraviti bolezni ušesa, ki so posledica kroničnega vnetja, odstranitev določenih redkih tumorjev ali zdravljenje določenih oblik naglušnosti
Pri kirurgiji ušesa si pomagamo z operacijskim mikroskopom ali endoskopom. Slednji je inovacija na tem področju in omogoča minimalno invazivno zdravljenje, s hitrejšim okrevanjem in pogosto prihrani potrebo po hospitalizaciji ter daljši kožni rez za vstop v uho.
Najpogostejša operacija ušesa je popravilo bobniča – timpanoplastika. Pri tem posegu z uporabo pacientovega lastnega tkiva (npr. košček hrustanca) popravimo luknjo v bobniču. Težji primeri zahtevajo tudi popravilo slušnih koščic z uporabo proteze – osikuloplastika. V primerih, ko pa se vnetje širi tudi v kost za ušesom, pa je potrebno to izbrusiti, takrat govorimo o mastoidektomiji.
V primeru otoskleroze (bolezni kost, ki povzroča naglušnost) je potrebna natančna operacija, kjer najmanjšo slušno koščico – stremence, nadomestimo z protezo v obliki bata t.i. stapedotomija.
Najtežje oblike naglušnosti in gluhoto pa lahko dandanes rehabilitiramo z vstavitvijo posebnega slušnega pripomočka imenovanega polžkov vsadek. Tovrstna kirurgija se sicer izvaja večinoma v terciarnih zdravstvenih ustanovah.
Kirurgija ušesa je sicer za bolnika večinoma neboleča in ne zahteva daljših obdobij okrevanja ter rehabilitacije. Po operaciji otoskleroze so sicer kratkotrajno lahko prisotne blage motnje ravnotežja.
Pred vsako ušesno operacijo je nujen odkrit pogovor med pacientom ter kirurgom glede samega posega, pričakovanega rezultata ter morebitnih komplikacijah. Dobra komunikacija je ključnega pomena!
rinologija
Je v grobem del specialnosti ORL, ki se ukvarja z težavami, ki izhajajo iz nosu. Sem spada nosna piramida, nosni pretin (septum), nosni hodniki in obnosne votline (sinusi). Rinologija se po eni strani ukvarja z funkcionalnimi motnjami, ki povzročajo težave s prehodnostjo, po drugi strani pa obravnava bolezenska stanja, ki prizadenejo nos in obnosne votline – alergije, vnetja ter tumorji.
Gre za vnetje sluznice v področju nosnih hodnikov, kot tudi obnosnih votlin. Glavobol pripisan sinusitisu je eden izmed najpogostejših razlogov za napotitev v ORL ambulanto. Študije so pokazale, da 80-90% odstotkov vseh glavobolov NI povezan z boleznimi obnosnih votlin, temveč gre za migrene, oblike tenzijskega glavobola ali druge obrazne bolečine. Sinusitis praktično vedno spremljajo težave s prehodnostjo nosu, izcedkom, motnje voha. Kvalitetna ORL obravnava je tako ključnega pomena pri diagnostiki glavobolov, saj predstavlja jeziček na tehtnici pri obravnavi tega zelo pogostega simptoma.
Je vrsta kroničnega vnetja sinusov z pojavom steklastih mas v nosu – polipov. Težave se kažejo, kot izrazito poslabšanje prehodnosti, izguba voha in pogost izcedek iz nosu. Bolečina je zelo redko prisotna. Pogosto nosna polipoza spremlja astmo ali alegrgije. Zdravljenje je na prvem mestu vedno konzervativno z zdravili – korikosteroidi. Šele po izčrpanem zdravljenju z zdravili pristopimo h kirurški terapiji – endoskopski kirurgiji sinusov. S pomočjo posebnih instrumentov in kamere kirurg odstrani polipe ter odpre zamašene sinuse. Smisel teh posegov je omogočiti pot, da lahko zdravila dosežejo vse sinusne odprtine. Uspešno zdravljenje nosne polipoze zahteva sodelovanje med bolnikom in zdravnikom z letnimi kontrolami. V nasprotnem primeru so ponovitve zelo pogoste.
Nosni pretin ali septum je pregrada, ki deli nosno votlino na dve enaki polovici. Zgrajena je iz prednjega hrustančnega ter zadnjega koščenega dela. Pregrada je le redko popolnoma ravna in nosnici sta le redko simetrični. Mala odstopanja navadno ne predstavljajo težav pri dihanju. Večje deformacije – prirojene ali po poškodbi – pa delajo različne stopnje težav s prehodnostjo nosu. Težave lahko odpravimo z rutinsko operacijo – septoplastiko.
Občasno pa težave z dihanjem na nos povzročajo zadebeljene spodnje nosne školjke. Gre za veliki sluznični gubi v spodnjem delu nosnega hodnika, ki lahko pomembno zmanjšata pretok zraka skozi nosnici. Težave lahko preprosto odpravimo z minimalno invazivnim posegom – radiofrekvenčno mukotomijo, ko gubi z uporabo posebnega električnega toka skrčimo in tako odpremo pretok zraka.
So pogost razlog za obisk ORL specijalista. Krvavitve so najpogostejše do 10. leta ter po 50. letu življenja. Najpogosteje (90%) se pojavljajo iz sprednjega dela nosnega pretina, redko pa zadaj v gobini nosu. Glavni dejavniki tveganja so povišan krvni tlak, suh zrak, jemanje zdravil, ki redčijo kri ter druge motnje strjevanja krvi. Pri pregledu poiščemo vzrok za krvavitve ter ga odpravimo. Pogosto koaguliramo drobne žilice z el. tokom ali kemičnimi sredstvi. V drugih primerih pa svetujemo preventivne strategije.
Gre za vrsto kroničnega vnetja nosne sluznice, kjer je vzrok alergijska reakcija na alergene v vdihanem zraku. Težave so lahko celoletnega značaja (npr. pršica) ali pa sezonske (npr. seneni nahod). Simptomi so lahko blagi ali pa zelo omejujoči. Najpogosteje bolniki tožijo po zamašenem nosu, kihanju, solzenju oči, vodenem izcedku; vendar je lahko slika precej bolj zabrisana. Ko pri obravnavi posumimo na alergijo, bolnika napotimo na alergološko testiranje. Strategije za obvladovanje simptomov pa so zelo pestre in različne – od jemanja zdravil v obliki tablet (antihistaminiki) do lokalnih terapij v obliki pršil, potem pa so tu še imunoterapija ter manjši kirurški posegi.
laringologija
Je del ORL, ki se v svojem strogem pomenu ukvarja z boleznimi in motnjami v delovanju grla, katerih skupni imenovalec so navadno hripavost in/ali težave pri požiranju. V praksi pa je to široko področje laringologije obravnava bolezni grla, žrela, žlez slinavk in vratu.
Hripavost je sprememba kakovosti glasu, ki jo poslušalec zazna s sluhom. Nastane kot posledica sprememb na grlu ali motenj v njegovi funkciji. Za glas najpomembnejši del grla sta glasilki, vendar lahko glasovna motnja nastane tudi na drugih nivojih – vse od nosu pa do sapnika! Vzrok hripavosti so različna prehladna obolenja, refluks želodčne kisline, različni izrastki na glasilkah, mišične motnje grla ter nenazadnje rakava obolenja. Veliko večino vzrokov za hripavost odkrijemo že s preprostim pregledom grla z ogledalcem. Nato se glede na vzrok odločimo na nadaljnjo diagnostiko ali zdravljenje. V primeru poklicnih glasovnih motenj je pogosto potrebno sodelovanje z logopedom.
Vnetje sluznice v žrelu ter s tem povezane bolečine in težave s požiranjem so eden pogostejših razlogov za obisk zdravniške ambulante. Glede na trajanje težav lahko govorimo o akutnih in kroničnih vnetjih. Akutna vnetja so najpogosteje povzročena z virusno ali bakterijsko okužbo in se zdravijo v okviru urgentne medicine. Kadar simptomi vztrajajo več tednov in se ne razrešijo po jemanju protibolečinske ali antibiotične terapije pa je potreben ORL pregled. Naša naloga je na prvem mestu izključiti rakavo obolenje, nato pa s pomočjo natančnega pregleda, pogovora in dodatnih preiskav opredeliti vzrok za vnetje. Pri kroničnih vnetjih je najpogosteje vzrok poškodovana sluznica zaradi refluksne bolezni, vplivov okolja, odstranjenih mandljev ali dihanja na usta.
Gastroezofagealna refluksna bolezen je posledica uhajanja kisle želodčne vsebine navzgor po požiralniku, pa vse do področja žrela ter grla. Simptome GERB lahko čutimo na nivoju požiralnika s “klasičnimi” simptomi kot zgaga ter bolečina za prsnico. Kadar pa GERB povzroča simptome na nivoju grla (t.i. laringealni refluks) pa to čutimo kot občutek cmoka, občasna hripavost, dražeč kašelj, nabiranje goste sluzi in bolečino, ki se širi proti ušesom. Zelo pomembno je dejstvo, da ima veliko bolnikov težave z laringealnim refluksom kljub temu, da so že opravili gastroskopijo in je bila ta brez posebnosti. Natančen pregled in pogovor s specialistom je ključnega pomena tako pri postavitvi diagnoze, zdravljenju in svetovanju glede načina prehranjevanja.
Predstavljajo rakava obolenja, ki se pojavijo na ustnicah, v ustni votlini, žrelu, grlu, žlezah slinavkah, v nosu ali na koži obraza ter vratu. V več kot 85% gre za tumorje, ki vzniknejo na površini sluznic, kot posledica dolgoletnega kajenja in/ali rednega uživanja alkoholnih pijač. Zloraba cigaret in alkohola poveča možnost raka glave in vratu za kar 40-krat! Določena rakava obolenja žrela ter jezika povezujemo z okužbo s humanim papiloma virusom tudi pri nekadilcih. Bolezen je bolj pogosta pri moških med 50 in 70 letom starosti.
Najpogostejši znaki za rak glave in vratu so zatrdlina na vratu, razjeda ali izrastek na sluznici, hripavost ter oteženo požiranje. Kadar bolezen napreduje se pojavi še bolečina, močan zadah, hujšanje in oteženo odpiranje ust.
Veliko večino rakavih obolenj odkrijemo že ob osnovnem ORL pregledu. Kadar odkrijemo sumljivo spremembo odvzamemo vzorec sumljivega tkiva ter ga pošljemo za pregled v laboratorij. Ob obravnavi rakavih obolenj je vedno potrebna še slikovna diagnostika v smislu radioloških preiskav – RTG, CT, MR ter ultrazvok.
Zdravljenje je navadno domena terciarnih ustanov in je močno odvisno napredovalosti bolezni ob postavitvi diagnoze.
V začetnih stadijih imajo raki glave in vratu zelo dobro prognozo z 5-letnim preživetjem več kot 90%. Kadar bolezen odkrijemo v napredovali obliki pa pade 5-letno preživetje močno pod 50% brez možnosti za ozdravitev.
Ključnega pomena je tako preventivno vedenje – predvsem opustitev kajenja in zlorabe alkohola. Izkušeni ORL zdravniki pri pregledu prepoznamo bolnike, ki so bolj ogroženi in jih povabimo na redne preventivne kontrole.
Za produkcijo slike skrbijo velike ter male žleze slinavke. Imamo tri pare velikih žlez slinavk – obušensa (parotidna), podčeljustna (submandibularna) in podjezična (sublingvalna) žleza slinavka ter številne kot proso velike drobne žleze slinavke, ki so posute pod sluznico ustne votline. Na njihov obstoj nismo niti pozorni, dokler ne začnejo povzročati težav zaradi motenega delovanja. Glavne bolezni žlez slinavk so: vnetja, kamni v izvodilih (sialolitiaza), tumorji ali motnje proizvodnje sline. ORL pregled je ponavadi potrebno dopolniti z ultrazvočnim pregledom in občasno tudi odvzemom vzorca. Na podlagi izvidov se nato odločimo glede potrebe po nadaljnjih ukrepih.
Pediatrična ORL
Akutno vnetje srednjega ušesa je vnetje, ki ga v 90% preboli vsak otrok od 1-5 leta starosti. O ponavljajočih vnetjih govorimo pri otrocih od 1. do 6. leta starosti, ki so imeli 4 ali več epizod v tekočem letu. Za to skupino otrok je značilno, da se slabo odzivajo na preventivne ukrepe. Vnetja ušes v tej starostni skupini predstavljajo veliko breme tako za otroke, starše kot tudi za družbo v celoti (izguba delovni dni, prekomerna raba antibiotikov, …). ORL obravnava je pri teh otrocih ključnega pomena, saj lahko v mnogih primerih s kombinacijo pravih preventivnih ukrepov ter manjših kirurških posegov odpravimo velik del težav.
Eden najpogostejših vzrokov za napotitev malih otrok na ORL pregled je oteženo dihanje na nos. Otroci ob tem pogosto smrčijo, držijo odprta usta, se slinijo ali nosljaje govorijo. Vzrok za tovrstne težave je pri predšolskih otrocih najpogosteje povečana žrelnica ti. tretji mandelj, ki se nahaja na stropu žrela. Povečano žrelnico neredko spremlja še slabši sluh, pogosta vnetja ušes in motnje dihanja v spanju. Povečano žrelnico odkrijemo že pri osnovnem ORL pregledu otroka. Včasih lahko težave odpravimo z uporabo nosnega kortikoidnega pršila, vendar je v večini primerov potrebno operativno zdravljenje – adenoidektomija. Gre za kratek, rutinski poseg s katerim s posebnim instrumentom otroku skozi usta odstranimo žrelnico. Poseg se izvede v splošni anesteziji ob kratkotrajni hospitalizacij. Okrevanje otroka traja 5-7 dni.
Pri manjšem odstotku otrok, ki oteženo dihajo na nos pa ugotavljamo tudi močno povečane mandlje. Ti otroci navadno intenzivno smrčijo in imajo med spanjem nekaj sekundne zastoje dihanja t.i. obstruktivne apneje (OSA). Tovrstne težave so razlog za prednostno obravnavo pri ORL specialistu ter dogovor za operativno odstranitev mandljev – tonzilektomijo. Poseg se izvede v splošni anesteziji ob kratki hospitalizaciji. Okrevanje otroka traja od 7-14 dni, predvsem zaradi potrebe po mehki hrani ter majhne možnosti krvavitve po operaciji.
Tonzilektomija je potrebna tudi, kadar otroci prebolevajo pogoste gnjone angine. Tovrstne težave so bolj značilne v osnovnošolskem obdobju. Kadar letno število gnojnih angin doseže določene kriterije se odločimo za operativno zdravljenje.
Številni zgoraj navedeni simptomi se pogosto prekrivajo, zato je dosleden pogovor s starši, pregled otroka in test sluha zlati standard pred odločitvijo za operativno zdravljenje.
Dober sluh pri malem otroku je ključnega pomena za govorni ter psihosocialni razvoj. Močne naglušnosti se izključujejo v porodnišnici in so večinoma prepoznane v prvem letu življenja. V predšolskem obdobju, ki sledi pa je marsikatera naglušnost spregledana, ker natančno testiranje sluha ni del sistematskih pregledov. Zaradi tega je pomembno, da starši izbranega zdravnika opozorijo, če pri otroku opažajo slabšo odzivnost na zvoke, zaostanek v govornem razvoju ali potrebo po zelo glasnem TV sprejemniku. Razlogi za naglušnost so lahko zelo različni.
Najpogosteje je vzrok nabiranje tekočine v srednjem ušesu (izlivni otitis). V tem primeru poskušamo tekočino izločiti s pomočjo zdravil in preprostih ukrepov. V kolikor ti ne zadostuje pa pri otroku s krajšim posegom v anesteziji vstavimo v bobnič cevčico, ki nato v nekaj mesecih sama izpade. Zelo pogosto je vzrok tem težavam povečana žrelnica, ki jo ob posegu odstranimo.
Redkeje naglušnost posledica motnje v delovanju notranje ušesa oz. polžka. Takrat uporabimo različne metode, da natančno ocenimo stopnjo naglušnosti in potrebo po rehabilitaciji sluha s slušnim pripomočkom.
V predšolskem in zgodnjem šolskem obdobju zelo pogosto pri otrocih zatipamo zatrdline na vratu. Najbolj pogosto v predelu pod čeljustjo ter za mišico obračalko. Večinoma gre za t.i. reaktivne bezgavke, ki so značilne za to starostno obdobje. Navadno so bolj izrazite v času prehladnih obolenj, ko lahko postanejo tudi občutljive na dotik. Elastične, premakljive, posamezne bezgavke, ki ne presegajo 1 cm po velikosti niso razlog za skrb. Kadar bezgavka preseže 2 cm v velikosti, postane pordela, boleča je potreben obisk zdravnika, saj gre lahko za vnetje, ki potrebuje nujno zdravljenje. Prednostna obravnava je potrebna tudi, v kolikor imamo vtis, da se je število bezgavk povečalo, so postale trše ali se združujejo v skupke. V takem primeru je potrebno čim prej opraviti ultrazvočni pregled ter pridobiti vzorec iz bezgavke.
Zatrdline na vratu občasno predstavljajo tudi razvojne ciste, ki se lahko vnamejo in povzročajo zdravstvene težave. Najpogosteje se srečujemo z branhiogeno cisto (na stranskem delu vratu) ter tiroglosalno cisto (v centralnem delu vratu). Omenjene spremembe potrdimo s pomočjo ultrazvočnega pregleda in citološke punkcije.
